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保護者氏名  姓  名 
保護者氏名(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
郵便番号

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例:5096106

住所


市区町村名 (例:恵那市)


丁目番地 (例:長島町中野1269-182)

住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。

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例:090-0000-0000
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若しくはPCメールアドレス

例:info@aaa.com
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会員種別(家族・団体・その他)
ファミリー会員は7名までお申し込み頂けます。
団体様には申込人数の上限は設けておりませんが、10名以上のお申込みがございましたらお電話にてご連絡下さい。

入会申込者1

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年   月   日 
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者2

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者3

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者4

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者5

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者6

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者7

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者8

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者9

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。

入会申込者10

氏名  姓  名 
お名前(ふりがな)  せい  めい 
性別
生年月日  年  月  日
年齢  歳 
年会費
保険料
ファミリーで中学生以下の方は必ず「中学生以下800円」を選択下さい。
サークル
教室希望名

 その他 
団体会員サークル活動でその他を選択した場合のみご入力下さい。
お支払い合計金額
0円
  • 日程につきましては、決定しだいホームページにてご案内しています。最新情報をご確認ください。
  • ご希望のスクールは定員に満たない場合は、中止することもあります。こちらも最新情報にてご案内しております。ご確認ください。
  • Jr.会員は、一人3,000円(スポーツ保険800円及び手数料込み)です。
  • 一般会員は、一人4,000円(スポーツ保険加入は任意)です。
  • ファミリー会員は、同一世帯であれば何人でも上限が5,000円(Jr.スポーツ保険は別途必要です)
  • 団体会員は、一団体20,000円です。会員の名簿を提出してください。
  • 一般の方は、 スポーツ安全保険加入は任意ですが、できる限り加入していただくようにお勧めします。希望される方は、1,850円必要です。
  • 会員登録された方には、会員証が発行されます。
  • ご不明な点ございましたら、下記までお問合せください。
個人情報の取扱について
下記について承諾する

申込頂いた名簿は、厳重に管理し、えな花の木スポーツクラブ内でのみ使用します。また個人情報に関しましては、入会申込に限り使用するものです。退会後は責任を持って個人情報を破棄いたします。
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